โดย...นพ.กรณ์ ปองจิตธรรม 

เมื่อพูดถึงคำว่า “ประกันสุขภาพ” คนส่วนใหญ่นึกถึงความอุ่นใจ นึกถึงค่ารักษาพยาบาลที่มีคนช่วยแบกรับในยามที่ชีวิตสั่นคลอน แต่ในช่วงหลายปีที่ผ่านมา ภาพความเชื่อมั่นนั้นเริ่มแตกร้าวอย่างเงียบๆ ไม่ใช่เพราะบริษัทประกันล้มละลาย ไม่ใช่เพราะโรคระบาดใหม่ แต่เพราะพฤติกรรมฉ้อฉลที่มาพร้อมกับแสงแฟลชของกล้องมือถือ และยอดไลก์นับหมื่นบนหน้าจอโซเชียล

สิ่งที่กำลังถูกพูดถึงคือปรากฏการณ์ที่ดารา อินฟลูเอนเซอร์ หรือบุคคลทั่วไปบางส่วน เลือกที่จะนอนโรงพยาบาลโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ที่แท้จริง เพื่อหวังรับเงินชดเชยรายวันจากกรมธรรม์ประกันภัย หรือเพียงเพื่อถ่ายคอนเทนต์ในห้องผู้ป่วยระดับพรีเมียม แล้วโพสต์ลงโซเชียลมีเดียอย่างภาคภูมิใจ บางรายถึงขนาดเต้นในห้อง ICU ซึ่งปกติสงวนไว้สำหรับผู้ป่วยวิกฤต ส่งเสียงหัวเราะดังลั่น ประหนึ่งว่าโรงพยาบาลคือโรงแรมบูทิคที่จองมาพักพิง

นี่ไม่ใช่แค่เรื่องของรสนิยม ไม่ใช่แค่เรื่องที่ควรปล่อยผ่านในนามของ “เรื่องส่วนตัว” มันคือการปล้นสะดมระบบสาธารณะที่ห่อหุ้มตัวเองด้วยฟิลเตอร์สวยงาม และมันส่งผลเสียหายที่วัดได้จริงต่อคนหลายสิบล้านคนในประเทศนี้

ระบบประกันสุขภาพทำงานอย่างไร และมันถูกเจาะตรงไหน

เพื่อให้เห็นภาพว่าพฤติกรรมเหล่านี้สร้างความเสียหายอย่างไร ต้องเข้าใจกลไกพื้นฐานก่อน ระบบประกันสุขภาพทำงานบนหลักการของ “กองกลาง” หรือ risk pooling ผู้เอาประกันทุกคนจ่ายเบี้ยเข้ากองกลาง และเมื่อใครเจ็บป่วยจริงๆ เงินกองกลางนั้นจะถูกนำมาจ่ายเป็นค่ารักษา ระบบนี้ทำงานได้ก็ต่อเมื่อคนส่วนใหญ่ในกองกลางไม่เจ็บป่วยในเวลาเดียวกัน และที่สำคัญที่สุด ต่อเมื่อทุกคนที่เบิกเงินออกมามีความจำเป็นจริงๆ

กรมธรรม์ประกันสุขภาพในไทยส่วนใหญ่จะมีความคุ้มครองค่าใช้จ่ายผู้ป่วยใน (IPD) ซึ่งครอบคลุมค่าห้อง ค่าหมอ ค่ายา และที่สำคัญคือ “เงินชดเชยรายวัน” ซึ่งจ่ายให้ผู้ป่วยในทุกวันที่นอนพักรักษาในโรงพยาบาลโดยไม่คำนึงว่าค่ารักษาจริงจะเท่าไร ตัวเลขชดเชยรายวันนี้แตกต่างกันไปตามแผน ตั้งแต่หลักร้อยถึงหลักพันบาทต่อวัน

ช่องโหว่ที่ถูกใช้ประโยชน์คือช่องว่างระหว่าง “ข้อบ่งชี้ทางการแพทย์” กับ “การตัดสินใจแอดมิท” โรงพยาบาลเอกชนบางแห่งที่มีแรงจูงใจทางรายได้ ยอมรับคนไข้เข้าพักรักษาตัวในกรณีที่แพทย์ที่มีจริยธรรมจะส่งกลับบ้านพร้อมยาเม็ดเพียงหนึ่งกล่อง เมื่อมีการแอดมิทเกิดขึ้น บริษัทประกันต้องจ่าย ค่าห้องพักถูกเบิก ค่าหัตถการที่ไม่จำเป็นถูกบวกเข้าไป และเงินชดเชยรายวันก็หลั่งไหลออกจากกองกลางวันละก้อนสองก้อนตามสัญญา

ตัวเลขที่พูดแทนคำโกรธ

ข้อมูลจาก คปภ. ปี 2566 ระบุว่าประเทศไทยมีผู้ถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพเอกชนรวมทั้งสิ้นกว่า 25.3 ล้านคน แบ่งเป็นกรมธรรม์กลุ่ม 20.9 ล้านคน และกรมธรรม์รายบุคคลอีกกว่า 4.4 ล้านคน ซึ่งหมายความว่าเงินกองกลางที่กำลังถูกเบียดบังนั้นมาจากคนไทยจำนวนมหาศาล ไม่ใช่จากบริษัทนามธรรมที่ไม่มีใบหน้า

ในเดือนมีนาคม 2568 สำนักงาน คปภ. ร่วมกับสมาคมประกันวินาศภัยไทยออกมาแถลงเปิดเผยกรณีฉ้อฉลประกันภัยที่ตรวจพบ มูลค่าความเสียหายกว่า 14 ล้านบาทจากกรณีเดียว ที่เกี่ยวข้องกับกรมธรรม์ซ้ำซ้อนถึง 34 ฉบับจาก 15 บริษัทประกัน ตัวเลขนี้เป็นเพียงยอดภูเขาน้ำแข็ง เพราะกรณีฉ้อฉลเล็กน้อยในระดับ “นอนโรงพยาบาลรับเงินชดเชยรายวัน” นั้นยากจะตรวจจับและไม่ถูกนำมาเปิดเผย

ผลพวงที่วัดได้ชัดเจนที่สุดคืออัตราการเคลม หรือ Claims Ratio ที่สูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง จนบังคับให้บริษัทประกันต้องปรับขึ้นเบี้ยแบบยกแผง ไม่ใช่รายบุคคล แต่เป็นการขึ้นพร้อมกันทั้งพอร์ตโฟลิโอ ซึ่งหมายความว่าคุณในฐานะผู้เอาประกันที่ไม่เคยเคลมเลยแม้แต่ครั้งเดียว ก็ต้องจ่ายเบี้ยแพงขึ้นเพราะคนอื่นโกง

ปลายปี 2567 ต่อเนื่องถึงต้นปี 2568 อุตสาหกรรมประกันภัยไทยถูกบีบให้เปลี่ยนโครงสร้างกรมธรรม์ใหม่ทั้งระบบ โดย คปภ. บังคับให้กรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ที่ออกตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไปต้องมีเงื่อนไข Copayment สำหรับผู้ที่มีอัตราการเคลมเกินเกณฑ์ที่กำหนด นั่นหมายความว่าผู้เอาประกันรุ่นใหม่จะต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลส่วนหนึ่งด้วยตัวเอง แทนที่จะได้รับการคุ้มครองแบบ 100% เหมือนเดิม นี่คือราคาที่ทุกคนต้องจ่ายเพื่อซ่อมแซมระบบที่ถูกทำลายโดยคนกลุ่มเล็กๆ

สามประสานแห่งความเสื่อม

ปรากฏการณ์นี้ไม่อาจเกิดขึ้นได้จากฝ่ายเดียว มันเป็นผลผลิตของการสมรู้ร่วมคิดระหว่างสามภาคส่วน

ภาคส่วนแรกคือตัวผู้กระทำเอง ไม่ว่าจะเป็นดารา อินฟลูเอนเซอร์ หรือบุคคลทั่วไปที่เลือกใช้ประกันภัยเกินความจำเป็น พฤติกรรมที่แอดมิทตัวเองโดยไม่มีความจำเป็น เบิกเงินชดเชยรายวัน แล้วถ่ายคอนเทนต์ขณะอยู่ในห้องผู้ป่วยนั้น เข้าข่ายความผิดตามกฎหมายอย่างชัดเจน พระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535 และพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย พ.ศ. 2535 ต่างระบุโทษสำหรับการฉ้อฉลประกันภัยทั้งโทษจำคุกและปรับ นอกจากนี้ยังอาจเข้าข่ายความผิดตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 341 เรื่องการฉ้อโกง ซึ่งมีโทษจำคุกสูงสุดสามปี

การที่บุคคลเหล่านี้โพสต์คอนเทนต์ความ “หรู” ในโรงพยาบาลลงโซเชียลมีเดียนั้น ยิ่งซ้ำเติมความเสียหายด้วยการสร้างบรรทัดฐานผิดๆ ว่าพฤติกรรมเหล่านี้เป็นเรื่องปกติ เท่ และน่าอิจฉา เมื่อมีคนเห็นและเลียนแบบ วงจรก็ขยายตัวออกไปเหมือนลูกคลื่นที่กระเพื่อมจากจุดเดียวแต่กว้างออกไปไม่หยุด

ภาคส่วนที่สองคือโรงพยาบาลเอกชนบางแห่งที่ยอมรับคนไข้ซึ่งไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์เพียงพอ แรงจูงใจชัดเจน รายได้จากเตียงผู้ป่วยในนั้นสูงกว่าผู้ป่วยนอกหลายเท่า แต่การกระทำนี้คือการทรยศต่อพันธะทางจริยธรรมขั้นพื้นฐานของวิชาชีพ หลักการแพทย์นับแต่สมัยฮิปโปเครตีสระบุไว้ว่า Primum non nocere ก่อนอื่นใดอย่าทำให้เกิดอันตราย การรับคนไข้ที่ไม่ป่วยเข้าพักรักษาตัวและทำหัตถการโดยไม่จำเป็น ไม่เพียงทำให้เกิดอันตรายต่อตัวคนไข้เอง แต่ยังเป็นการทำลายทรัพยากรส่วนรวม เตียงผู้ป่วยที่ถูกใช้โดยคนที่ไม่ป่วยคือเตียงที่คนป่วยจริงอาจไม่มีนอน แพทยสภามีอำนาจพิจารณาโทษแพทย์ที่รับแอดมิทคนไข้โดยไม่มีข้อบ่งชี้ที่ชอบธรรม รวมถึงเพิกถอนใบอนุญาตประกอบวิชาชีพในกรณีร้ายแรง แต่การดำเนินการในส่วนนี้ยังขาดความต่อเนื่องและจริงจัง

ภาคส่วนที่สามคือกลไกการกำกับดูแลที่ยังตามไม่ทัน คปภ. ได้เริ่มเคลื่อนไหวอย่างที่เห็นจากการผลักดัน Copayment แต่นโยบายเชิงระบบยังเป็นการตามแก้ปัญหาที่ปลายทางมากกว่าการป้องกันต้นเหตุ ยังไม่มีมาตรการชัดเจนในการตรวจสอบข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ก่อนการแอดมิทในโรงพยาบาลที่ใช้บัตรประกัน ยังไม่มีระบบแชร์ข้อมูลระหว่างบริษัทประกันเพื่อตรวจจับรูปแบบการเคลมที่ผิดปกติอย่างเป็นระบบ

เสียงของคนที่ไม่ได้อยู่ในคลิป

ลองนึกถึงคุณสมจิตร คนงานโรงงานวัย 45 ปี ที่หักเงินเดือนทุกเดือนเพื่อจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพ เพราะเธอรู้ว่าถ้าวันไหนป่วยหนัก เธอไม่มีเงินสำรองเพียงพอ ปีนี้เบี้ยของเธอขึ้น เธอไม่ได้เคลมแม้แต่ครั้งเดียว แต่ไม่มีใครถามเธอว่าเห็นด้วยไหมกับการที่กองกลางของเธอถูกแบ่งไปจ่ายให้คนที่ไม่ป่วยแล้วเต้นในห้อง ICU

ลองนึกถึงคุณธนภัทร นักธุรกิจขนาดเล็กที่ซื้อประกันสุขภาพให้พ่อแม่สูงอายุ และกำลังตัดสินใจว่าจะต่อกรมธรรม์ที่แพงขึ้นหรือจะยอมปล่อยให้พ่อแม่ไม่มีความคุ้มครอง เพราะเบี้ยปีนี้สูงจนเกินไป ทั้งหมดนี้ไม่ใช่เรื่องนามธรรม มันคือชีวิตจริงของคนที่ไม่ได้มีชื่อเสียง ไม่มีโอกาสแสดงความเห็น และไม่เคยได้รับยอดไลก์ใดทั้งนั้น

มิติทางกฎหมายที่ต้องรู้ไว้

หลายคนอาจคิดว่าพฤติกรรมเหล่านี้อยู่ในพื้นที่สีเทาทางกฎหมาย แต่ความจริงไม่ใช่เช่นนั้น การแสดงข้อมูลเท็จหรือปิดบังข้อมูลสำคัญต่อบริษัทประกัน รวมถึงการเรียกร้องค่าสินไหมโดยรู้อยู่แล้วว่าไม่มีสิทธิ์ได้รับ ล้วนเข้าข่าย “การฉ้อฉลประกันภัย” ตามกฎหมายไทย ความผิดนี้มีทั้งโทษทางแพ่งคือการต้องคืนเงินพร้อมดอกเบี้ย และโทษทางอาญาคือจำคุกและปรับ กรณีที่ร้ายแรงกว่าคือการที่แพทย์ออกใบรับรองเพื่อสนับสนุนการแอดมิทที่ไม่จำเป็น ซึ่งอาจเข้าข่ายการออกเอกสารเท็จ มีโทษตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 161 และนำไปสู่การพิจารณาทางวินัยโดยแพทยสภา

สิ่งที่น่าห่วงคือในทางปฏิบัติ การพิสูจน์ความผิดในคดีประเภทนี้เป็นเรื่องยาก เพราะต้องพิสูจน์ว่า “ไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์” ซึ่งแพทย์ฝ่ายโรงพยาบาลอาจอ้างดุลยพินิจได้ นี่คือเหตุผลว่าทำไมมาตรการเชิงระบบและความกดดันทางสังคมจึงมีความสำคัญไม่แพ้การบังคับใช้กฎหมาย

สิ่งที่เราทำได้จริง

บทความนี้ไม่ได้มีจุดประสงค์เพื่อปล่อยความโกรธแล้วจบลงเพียงเท่านั้น เพราะการโกรธโดยไม่มีทิศทางเป็นพลังงานที่สูญเปล่า สิ่งที่แต่ละคนทำได้มีอยู่จริงและเป็นรูปธรรม

ในฐานะผู้บริโภค หากพบเห็นพฤติกรรมที่สงสัยว่าเป็นการฉ้อฉลประกันภัย สามารถแจ้งเรื่องได้ที่สายด่วน คปภ. หมายเลข 1186 ทุกวันตลอด 24 ชั่วโมง หรือยื่นเรื่องโดยตรงผ่านเว็บไซต์ oic.or.th ข้อมูลที่เป็นประโยชน์ได้แก่ชื่อโรงพยาบาล ระยะเวลาที่พักรักษา และพฤติกรรมที่สังเกตได้ว่าผิดปกติ

ในฐานะผู้ถือกรมธรรม์ ควรติดตามการปรับขึ้นเบี้ยประกันของตนเองอย่างสม่ำเสมอ และหากพบว่าบริษัทปรับขึ้นโดยไม่มีการแจ้งล่วงหน้าหรือไม่ได้รับความยินยอม มีสิทธิ์ร้องเรียนได้ เพราะตาม New Health Standard ที่ คปภ. บังคับใช้แล้ว บริษัทประกันไม่มีสิทธิ์ปรับขึ้นเบี้ยรายบุคคล แต่สามารถปรับขึ้นพร้อมกันทั้งพอร์ตได้หากอัตราเคลมเฉลี่ยสูงเกินไป
ในฐานะสังคม ถึงเวลาแล้วที่เราต้องหยุดมองเนื้อหาในโซเชียลมีเดียด้วยสายตาแบบเดิม คลิปคนเต้นในโรงพยาบาลไม่ใช่ความสนุกที่ไม่มีต้นทุน มันมีต้นทุน และต้นทุนนั้นถูกผลักไปยังคนที่ไม่ได้อยู่ในคลิปเลย

บทสรุป: ประกันสุขภาพคือสัญญาทางสังคม

ระบบประกันสุขภาพในแก่นแท้ของมันคือสัญญาทางสังคม มันทำงานได้ก็ต่อเมื่อทุกฝ่ายมีความซื่อสัตย์ต่อกัน เมื่อผู้ป่วยจริงเบิกเงิน บริษัทประกันจ่ายเงิน โรงพยาบาลรักษาตามความจำเป็น วงจรทั้งหมดทำงานได้อย่างสง่างาม แต่เมื่อใครสักคนตัดสินใจเจาะช่องโหว่ในสัญญานั้น มันไม่ใช่เรื่องที่กระทบแค่บริษัทประกันซึ่งมีทนายความและนักคณิตศาสตร์ประกันภัยคอยปกป้องผลประโยชน์ มันกระทบคุณสมจิตรและธนภัทรที่ไม่มีทีมกฎหมาย ไม่มีนักบัญชี มีแต่เบี้ยประกันที่จ่ายทุกเดือนด้วยความหวังว่าวันไหนป่วยจะมีระบบช่วยพยุงตัวเอง
เทรนด์ “ป่วยแฟชั่น” ไม่ใช่แค่ความตื้นเขิน มันคือการประกาศกลางแจ้งว่าตัวเองยืนอยู่เหนือสัญญาทางสังคมที่ทุกคนต้องรักษา มันคือการพูดว่า “ฉันสำคัญพอจะเอาสิ่งที่ฉันไม่ได้ปัก” และมันคือการทิ้งให้คนข้างหลังช่วยกันซ่อมสิ่งที่พัง

ถึงเวลาแล้วที่สังคมไทยต้องพูดถึงเรื่องนี้อย่างตรงไปตรงมา ไม่ใช่เพราะเราเกลียดใคร แต่เพราะระบบที่ดีต้องการการปกป้องจากทุกคนที่ได้ประโยชน์จากมัน​​